USOS ACTUALES Y POTENCIALES DE LA SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL
por la Dra. María Isabel Quiroga de Michelena
Doctora en Medicina y Especialista en Genética.

Los seres humanos estamos constituidos por células, las cuales se han especializado en una determinada función, así tenemos por ejemplo las neuronas que transmiten los impulsos nerviosos, los hepatocitos o células de hígado que llevan a cabo importantísimas reacciones químicas, las células de Langherhans en el páncreas que producen la insulina. En la sangre existen los eritrocitos o glóbulos rojos que transportan la hemoglobina, las plaquetas que intervienen en la coagulación y diferentes tipos de glóbulos blancos o leucocitos que, entre otras cosas, son los encargados de luchar contra los agresores externos, por ejemplo virus y bacterias, que pueden atacar al organismo. Para poder realizar sus funciones a cabalidad, las células se van diferenciando, adquiriendo determinada forma, accionando ciertos genes y especializándose en un número limitado de tareas. La especialización ocurre progresivamente desde que el ser humano es un embrión, pero aún en el organismo del adulto se encuentra una pequeña cantidad de células con diferente grado de diferenciación en determinados órganos, porque son necesarias para ir renovando a las que son dañadas o mueren.

Las células madre- también llamadas troncales o stem cells- son las que no están totalmente diferenciadas y tienen la capacidad de especializarse en distintos tipos celulares. Por ejemplo, en la médula ósea – la sustancia roja que se encuentra en el interior de los huesos y que es la encargada de producir los glóbulos rojos y glóbulos blancos y las plaquetas- también hay células troncales, llamadas hematopoyéticas. Estas células madre de la médula ósea son multipotentes porque pueden dar origen a cualquiera de las células de la sangre, pero, a diferencia de las células embrionarias que son pluripotentes, no pueden originar otros tejidos. Por eso, cuando hay una enfermedad que afecta la producción de glóbulos rojos o blancos, por ejemplo anemia o leucemia, a veces es necesario recurrir a un transplante de médula ósea que producirá células sanguíneas sanas, a partir de las troncales, y las enviará a la sangre donde cumplen su función.

En la sangre del cordón umbilical se encuentran también células madre hematopoyéticas multipotentes, y en eso reside su valor, ya que en algunos casos estas células pueden ser utilizadas para transplante, de manera similar a las de la médula ósea, teniendo la ventaja de su facilidad de obtención. Examinaremos brevemente, a partir de la revisión de la literatura médica reciente, los usos actuales de la sangre de cordón y las ventajas y desventajas de ésta en relación al transplante de médula ósea y de otros métodos de restitución de células sanguíneas, con el objeto de proporcionar a las personas interesadas elementos de juicio sobre la conveniencia de almacenar la sangre del cordón umbilical.

¿Qué fuentes de células madre hematopoyéticas existen?
- sangre del cordón umbilical
- médula ósea
- sangre tratada con factores de crecimiento celular y otros.

¿Cuándo se requiere un transplante de células madre hematopoyéticas?
Se requiere transplante de células troncales hematopoyéticas para tratar enfermedades graves de la sangre, que ponen en peligro la vida de quien las padece. Por ejemplo, algunas formas de anemia severa, en las que la médula ósea no produce suficiente cantidad de glóbulos rojos, lo que puede suceder por múltiples razones: por acción tóxica de algunos medicamentos, por determinadas enfermedades, algunas de las cuales son de origen genético, o simplemente por causas inexplicadas. En estos casos, lógicamente, se requiere médula ósea de un donante, que sí generará los glóbulos rojos.

Las células madre hematopoyéticas, se usan también para restituir la médula ósea destruida por quimioterapia o tras irradiación masiva en el tratamiento de algunos tipos de cáncer, incluyendo leucemias. En estos casos, puede tomarse y reservarse una muestra de médula ósea cuando el paciente está en remisión, para ser reimplantada luego del procedimiento. Puede también utilizarse un donante de médula, o puede favorecerse la salida de células madre de la médula a la sangre, administrando ciertas sustancias llamadas factores de crecimiento, utilizando esta sangre así enriquecida en reemplazo del transplante de médula ósea.

De manera experimental se han usado en el tratamiento de algunas enfermedades genéticas, como se explica más adelante.

¿Cuál es la diferencia entre usar células propias o las de un donante?
Los transplantes hechos con células o tejidos provenientes de la misma persona se llaman autólogos; tienen la ventaja de no generar una reacción inmunológica y por tanto la probabilidad de rechazo es prácticamente nula. A veces está contraindicado el transplante autólogo, ya que las células pueden ser portadoras de la misma enfermedad que se quiere curar. Son inaplicables en los casos de aplasia medular y de enfermedades hematológicas de origen genético, en las que las células transplantadas portarían igualmente los genes defectuosos. En algunos tipos de leucemia también se prefieren células donadas por razones que se explican más abajo.

Los que se hacen con células o tejidos donados se llaman transplantes heterólogos o alogénicos. En estos casos el donante y el receptor tienen que ser genéticamente compatibles, pero como esto no es absoluto, siempre existe la posibilidad de rechazo, que cuando es severo genera lo que se conoce en inglés con las siglas GvHD, que es la enfermedad del injerto contra el huésped. Tienen la ventaja de estar aportando células sanas, que no portan la enfermedad. Además, en algunos casos de leucemias y cáncer, aunque parezca paradójico, la reacción inmunológica generada por las células heterólogas produce un efecto llamado injerto contra tumor (GvT) que contribuye a la destrucción de células neoplásicas.

¿Por qué a veces el injerto es rechazado?
Las células producen sustancias llamadas antígenos, que son propias de cada organismo. Los antígenos más importantes en relación con transplantes son los llamados HLA, que son muy variables de persona a persona. Por eso, cuando alguien debe recibir un transplante hay que conseguir un donante con los mismos genes de HLA (o lo más parecidos posible) que el receptor, y de este modo no habrá producción de anticuerpos para rechazar el injerto.

Por la gran variabilidad de los HLA la compatibilidad es muy difícil entre personas que no son parientes cercanos, pero a veces hay que acomodarse y utilizar los más parecidos, con el consiguiente riesgo de rechazo. En cambio entre los hermanos, hay una probabilidad de uno en cuatro de haber heredado características idénticas de HLA, por eso el hermano genéticamente compatible es el donante ideal.

¿Qué ventajas y desventajas tiene la sangre de cordón respecto a la médula ósea?
Las principales ventajas de la sangre de cordón son su facilidad de obtención, sin molestias para el recién nacido y la madre, su disponibilidad inmediata, ya que estará almacenado indefinidamente, y la menor probabilidad de que genere rechazo, aunque la compatibilidad con el receptor no sea exacta, ya que tiene menor capacidad inmunológica.

Su desventaja principal es el poco volumen de la muestra, que probablemente es insuficiente para alguien que pese más de 25 o 30 kilos, sea niño o adulto. Paradójicamente, la menor capacidad inmunológica puede también hacerlo menos adecuado en algunos casos, ya que no producirá la reacción de injerto contra tumor.

La médula ósea tiene mayor volumen de muestra y de células (hasta 10 veces más), y por eso se utiliza más en los adultos, y las células transplantadas tienden a “prender’ más pronto, incrementando así la probabilidad de sobrevida.

Sin embargo, puede ser difícil encontrar un donante compatible, el cual no siempre estará disponible de inmediato, será sometido a un procedimiento invasivo y doloroso y habrá mayor probabilidad de que se presente rechazo del injerto. A pesar de estas y otras diferencias, los estudios comparativos en el tratamiento de leucemias, especialmente de niños, utilizando médula o cordón umbilical dan similares resultados finales en cuanto a efectividad para curación de la enfermedad.

¿Cuándo conviene utilizar uno u otro tipo de transplante?
Como puede deducirse de lo expuesto, las consideraciones a tomar en cuenta son múltiples, cada caso tiene su propia indicación y el médico evaluará cuidadosamente cual es el mejor tratamiento para su paciente, y si resulta más conveniente el transplante autólogo o el alogénico y la utilización de médula ósea, de sangre enriquecida o de sangre de cordón.

¿Para qué se utiliza en la práctica la sangre de cordón umbilical?
La primera vez que se hizo un transplante de células de cordón fue en 1988, a una niña con una enfermedad genética llamada Anemia de Fanconi, quien recibió células del cordón umbilical de un hermano recién nacido, cuyo cordón fue preservado justamente con este objeto. El transplante fue exitoso y la niña se recuperó.

Posteriormente ha habido muchos casos (más de 1000) en los que se ha utilizado transplantes heterólogos para tratamiento de diversas enfermedades con los resultados antes mencionados. En la mayoría de éstos, las células han sido obtenidas de algún banco público de sangre de cordón umbilical.

El uso sangre del cordón para el mismo bebe (autólogo) ha sido mucho menos frecuente. Se reportó por primera vez en Octubre del 2001, en un bebe que sufría un tipo de cáncer llamado retinoblastoma; se ha utilizado también para tratar con éxito a una niña con inmunodeficiencia congénita, en un tratamiento experimental pionero. Recientemente, un grupo de cirujanos en Japón reportó la conveniencia de su uso para transfusión a bebes que requieren cirugía.

¿Por qué hay controversia respecto a si se debe almacenar o no la sangre de cordón en un banco privado?
Para los detractores del almacenamiento de sangre de cordón en general o en bancos privados, son tres las objeciones más importantes;

1- Para la mayoría de aplicaciones médicas actuales no hay ventajas claras en la utilización de células madre de sangre de cordón sobre las otras opciones.

2- No se conoce cuál es actualmente la probabilidad de que alguien vaya realmente a utilizar la sangre de cordón para sí mismo o su familia, diversas publicaciones la estiman en cifras tan dispares como 1 en 1000 a 1 en 200,000.

3- La sangre de cordón almacenada para uso privado del donante o sus familiares cercanos no estará disponible para otras personas, que pudieran necesitarla, a diferencia de la sangre de cordón donada a un banco público, que puede beneficiar a terceros.

En contraposición a estas ideas existen las siguientes opiniones:
1- Definitivamente hay circunstancias, aunque no sean la mayoría, en que el transplante de sangre de cordón tiene ventajas sobre otros métodos. Prueba de ello son los varios cientos de transplantes heterólogos ya realizados.

2- Los potenciales usos de esta terapia están en expansión, y es imposible prever actualmente qué nuevas aplicaciones habrá, aumentando así las posibilidades de uso. Adicionalmente, si la muestra no se toma en el momento del nacimiento, no habrá otra ocasión para hacerlo.

3- No en todas las localidades hay bancos públicos, ni todas las muestras son aceptadas como donación. Además el tener la sangre almacenada en un banco privado no impide poder donarla si posteriormente la familia así lo decidiera.

¿En qué casos se recomendaría almacenar la sangre de cordón umbilical?
Se considera muy recomendable hacerlo en cualquiera de las siguientes situaciones:

1- En familias que tienen un tipo de HLA muy raro, que hace improbable poder conseguir un donante fuera de la familia.

2- En familias en las que hay personas con enfermedades genéticas, que podrían en el futuro beneficiarse de los nuevos tratamientos de terapia génica basados en células madre.

3- En familias en las que hay personas, especialmente niños, con cáncer o leucemia.

4- En bebes en quienes se sabe que requerirán cirugía poco después de nacer, por ejemplo cuando se ha detectado una malformación congénita del corazón o los intestinos durante la gestación.

En cualquier otra familia, los padres deben evaluar sus propias prioridades, tomando en cuenta las posibilidades actuales y potenciales usos de estas células.

¿Qué expectativas a futuro hay respecto al uso de células de cordón?
Sus posibles aplicaciones son inmensas. Se experimenta incluso con la posibilidad de aumentar la potencialidad de las células hematopoyéticas para que puedan poblar el músculo cardiaco dañado o reemplazar otros tejidos.

Desde que se hizo el primer transplante de sangre de cordón en 1988, muchas familias en las que hay niños con enfermedades genéticas conservan la sangre de cordón de los sucesivos hermanos, y en algunos casos ya se han visto los beneficios de esta medida, aunque no se debe perder de vista que todos estos tratamientos son considerados aún experimentales.

Las anomalías en la hemoglobina, que causan anemia severa por destrucción de los glóbulos rojos y otras graves complicaciones, son enfermedades hereditarias en las que se puede usar transplante de sangre de cordón umbilical de un hermano sano inmunológicamente compatible, con una probabilidad de éxito que supera el 75%, cuando se realiza tempranamente.

En los últimos años, también en forma experimental, las células del cordón se han venido utilizando para tratar las inmunodeficiencias congénitas, en las que los glóbulos blancos son incapaces de generar los anticuerpos que defienden al organismo de la acción de agentes infecciosos. Los niños que sufren estas enfermedades mueren tempranamente víctimas de infecciones, o están condenados a vivir en aislamiento dentro de una “burbuja” estéril. En julio del 2002 se dio a conocer el caso de una familia árabe en la cual 3 de los 8 hermanos presentaron esta enfermedad. El primero de estos niños falleció, el segundo fue tratado con éxito utilizando células madre del cordón umbilical de un hermano sano, que era genéticamente compatible; en el tercero, que fue una niña, se utilizaron, por primera vez en el mundo, sus propias células madre de cordón umbilical, modificadas mediante ingeniería genética y luego reimplantadas; la foto de esta niña, ya curada, en brazos de su médico, dio la vuelta al mundo y demostró que la investigación en el tema de las células troncales, aunque es aún muy joven, representa una importante promesa para el futuro.